--- 我院成功救治一例昏迷、休克、腎衰竭、重度貧血、腹膜炎患者

近日，73歲的晁大爺因腹痛腹脹、嘔吐1周、意識不清1天由家人緊急送往當地醫院就診，因病情危重，隨后由當地醫院緊急轉入我院。入院后，急診醫學科行頭顱、胸腹部、盆腔CT檢查，結果為：多發腔梗、慢支肺氣腫肺部感染、前列腺增生肥大、雙側輸尿管擴張并雙腎重度積水、腹腔積液、盆腔積液(大量)、腸腔不典型氣液平面影。患者病情危重，收住重癥醫學科。

患者入科后神志為淺昏迷，重度營養不良，貧血貌，呼吸急促，血壓86/50mmHg，心率120次/分，腹部膨隆，腹肌緊張，壓痛、反跳痛陽性，移動性濁音陽性。急查血常規提示血紅蛋白44g/L（正常值135-175g/L）。急查生化提示肌酐794.5mmol/L（正常值40-120mmol/L）尿素氮46.18mmol/L（正常值1.4-7.1mmol/L），白蛋白19.3g/L（正常值40-60g/L），C反應蛋白229mg/L（正常值0-6mg/L）。降鈣素原25.03ng/ml（正常值0-0.05ng/ml）。

晁大爺病情危重且復雜，存在意識不清、膿毒性休克、重度貧血、雙腎重度積水、腎衰竭、重度營養不良、彌漫性腹膜炎、大量腹腔積液及盆腔積液。重癥醫學科醫護團隊密切配合立即采取了以下治療措施：1、針對患者膿毒性休克給予頸內靜脈穿刺置管，進行集束化液體復蘇策略，維持患者生命體征穩定；2、進行了腹腔穿刺置管引流術，減輕大量積液對患者心肺功能影響及盡快減少腹腔內感染性積液對患者的炎癥反應；3、針對患者感染，留取了血培養和腹腔積液培養及涂片檢查、病理檢查并給與頭孢哌酮舒巴坦經驗性抗感染治療；4、申請紅細胞懸液、白蛋白等糾正貧血營養支持等治療；5、由于患者多臟器功能障礙，積極進行保護腎功能、胃腸減壓、灌腸、糾正心功能不全等綜合治療。

經過積極治療，3天后晁大爺意識逐步轉清，腹脹癥狀緩解，但他腹痛癥狀仍較明顯，仍無食欲，腹部壓痛及反跳痛仍陽性，復查白細胞、C反應蛋白、降鈣素原等感染指標較入院時無明顯下降，血培養、腹水培養均為陰性。抗感染治療效果不佳、致病菌不明，治療陷入困境，科主任張致蒼副主任醫師組織科內病例談論分析病情：腹腔感染多由G-桿菌和（或）厭氧菌感染。該患者使用頭孢哌酮舒巴坦已經覆蓋了G-桿菌及厭氧菌感染，但是效果不佳，不能排除其他特殊致病菌感染、亦不能排除結核感染，目前各種培養均陰性，建議行宏基因檢測(NGS)進一步明確致病菌。

和患者家屬進行溝通后，重癥醫學科團隊行腹水宏基因檢測(NGS)結果為：緩釋鏈球菌序列數為63978、假肺炎鏈球菌列數為27117，結核為陰性。根據腹水宏基因檢測(NGS)結果，及時調整抗感染治療后患者癥狀逐漸好轉，肌酐下降至255mmol/L，炎癥指標逐漸下降并趨于正常，患者精神好轉，腹痛、腹脹癥狀緩解，食欲逐步恢復，開始主動進食并在醫護攙扶下下地行走。目前晁大爺已康復出院。